Uretere Ectopico-C.I.A.B.S.

C.I.A.B.S.

Uretere Ectopico

URETERE ECTOPICO 
Tratto da " Vetjournal"  . Per vedere l' articolo completo clicca   qui 
 
URETERI ECTOPICI E UI Gli ureteri ectopici (UE) sono una malformazione congenita che si ha quando uno o entrambi gli ureteri non si immettono in vescica nella posizione anatomica corretta, ma più caudalmente, come a livello di collo vescicale, uretra, vagina o utero. L’ectopia degli ureteri nel cane è una condizione relativamente rara e ha un’incidenza dello 0,016%52 e dello 0,017%53. L’anomala posizione dell’apertura uretrale deriva da un difetto della differenziazione dei sistemi del dotto mesonefrico e metanefrico nel corso dell’embriogenesi54. In relazione alla loro progressione gli UE sono distinti in extraparietali e intraparietali; questi ultimi sono più comuni nel cane55-60. Gli ureteri ectopici intraparietali penetrano nella parete vescicale nella posizione anatomica corretta, ma si aprono in vescica in una sede anomala. Decorrono nella sottomucosa attraverso la parete vescicale, e talvolta anche attraverso quella uretrale, per aprirsi in corrispondenza di un punto più distale del tratto urogenitale. Altre variazioni sono note con il nome di rami o docce. Nel primo caso l’uretere si apre con uno stoma normale nel trigono vescicale, ma all’interno della parete dell’organo è presente un ramo addizionale che decorre più caudalmente. La doccia ureterale è invece una scanalatura nella mucosa della vescica e può decorrere per diversi centrimetri in direzione distale a partire da uno sbocco ureterale anatomicamente normale55. Gli UE vengono diagnosticati più spesso nelle femmine54,56. Il segno clinico più comune è l’incontinenza urinaria, che compare con maggiore frequenza nei cuccioli femmina59. I maschi possono essere continenti per molti anni e diventare incontinenti in età avanzata57. Anche i Retriever (Labrador e Golden), i Barboni (Nano e Toy), i Siberian Husky, i Collie, gli Spaniel  e alcuni terrier sono predisposti a questa malformazione congenita. Ciò depone a favore dell’ipotesi di una base genetica con una modalità di trasmissione ereditaria sconosciuta. Gli UE possono essere associati ad altre modificazioni urogenitali, quali: ureteri dilatati, idronefrosi, incompetenza primaria dello sfintere uretrale, malformazioni vestibolo-vaginali e ipoplasia di vescica o reni54,56. La terapia per gli UE è la correzione chirurgica. La scelta della tecnica operatoria dipende da numero e funzionalità degli UE, localizzazione della loro apertura, condizione funzionale del rene associato e presenza di altre malformazioni59. Nei pazienti con UE l’incontinenza urinaria non può essere del tutto spiegata con il fatto che l’urina aggira la vescica. I pazienti (30-67%) rimangono incontinenti anche dopo la correzione chirurgica degli UE che vengono ricollocati nella loro posizione anatomica normale56,57,59-64. Tra le spiegazioni possibili sono comprese le infezioni batteriche, l’incompetenza congenita dello sfintere uretrale e l’interferenza con la chiusura dell’uretra dei residui intraparietali degli UE. Gli ureteri dilatati che rimangono tali anche dopo l’intervento predispongono l’animale alle infezioni batteriche. A livello delle basse vie urinarie, queste ultime sono una causa importante di incontinenza59. In uno studio62 è stato dimostrato mediante profilometria della pressione uretrale che i cani colpiti da UE hanno un’incompetenza congenita dello sfintere uretrale. Alcuni autori attribuiscono l’insufficiente chiusura dell’uretra e l’incontinenza urinaria alla presenza di ureteri ectopici residui all’interno della parete uretrale dopo un intervento chirurgico per la risoluzione di UE intraparietali52,59,63-65. Quindi, da studi recenti è stata raccomandata la rimozione completa di questi ultimi63,64. In molti cani colpiti, per una rimozione completa è necessario eseguire la dissezione di un tratto di uretra di maggiore lunghezza. Questo tipo di operazione è oggetto di notevoli riserve, perché lo sfintere uretrale interno contribuisce al 60% della chiusura uretrale a riposo19. Di conseguenza, la chirurgia è limitata a una resezione parziale degli UE intraparietali. Questo tipo di intervento è stato effettuato in 30 cani con UE. I capitoli che seguiranno fanno riferimento a questi 30 casi, confrontando la percentuale di successo dello studio retrospettivo con quella di altri autori. Diagnosi: la diagnosi della malformazione e la pianificazione della strategia chirurgica vengono effettuate con l’aiuto di tecniche diagnostiche come ecografia, cistografia retrograda e pielografia endovenosa combinata a pneumocistografia e uretrocistoscopia. La malformazione può essere caratterizzata in modo definitivo con l’intervento chirurgico e nella maggior parte dei casi vengono identificati gli UE bilaterali e l’apertura uretrale. L’analisi di laboratorio preoperatoria prevede 
’esecuzione di esami ematologici, profilo biochimico, analisi dell’urina e urocoltura di un campione prelevato mediante cistocentesi. Se nel sedimento urinario si riscontra un incremento del numero dei leucociti e la coltura batteriologica risulta positiva, il paziente viene trattato con antibiotici per due settimane prima dell’operazione. Il momento in cui eseguire l’intervento chirurgico nei cuccioli con meno di 5 mesi dipende dalla condizione degli ureteri. Se questi ultimi sono dilatati l’operazione viene effettuata appena possibile, viceversa si attende fino all’età di sei mesi. Chirurgia: i cani vengono sottoposti ad anestesia generale e collocati in decubito dorsale. Si esegue una celiotomia e si identificano gli ureteri. Si stabiliscono decorso, diametro e posizione dell’apertura uretrale. Si esaminano anche altri organi del tratto urogenitale. All’apice della vescica si applicano delle suture di ancoraggio in seta. Dopo aver avuto accesso alla vescica mediante cistotomia ventrale, si ispeziona l’area del trigono e si identificano le aperture uretrali. Si effettua una neoureterostomia, se il decorso dell’uretere è intraparietale, secondo la seguente procedura: • Aspetto ventrale della vescica urinaria dopo cistotomia. La parete viene scostata lateralmente con due suture di ancoraggio. Si identifica l’UE intraparietale. Se non lo si riesce ad identificare subito, si esercita una delicata compressione manuale sul collo della vescica, in modo che la parte intraparietale dell’uretere faccia procidenza all’interno del lume dell’organo grazie ad un aumento della resistenza al flusso dell’urina (Fig. 3A). • L’uretere viene inciso attraverso la mucosa della vescica con una lama da bisturi No. 15 nella sua parte prossimale, in modo da realizzare una nuova apertura (neostomia) a livello della posizione normale, circa 2-3 mm più distalmente al punto in cui si unisce alla vescica (Fig. 3B). • Attraverso il nuovo stoma dell’uretere ectopico si inserisce in direzione distale un catetere da gatto maschio da 3½ Fr. (Sherwood Medical). In corrispondenza del trigono distale, attraverso l’epitelio della vescica si esegue una legatura di questa parte ureterale ectopica, applicando due punti di sutura in materiale riassorbibile sintetico 6-0 (Fig. 3C). • Un secondo catetere da gatto maschio da 3½ Fr. (Sherwood Medical) viene inserito nell’uretere prossimale. La mucosa della vescica viene scollata ed esposta alle due legature con una lama da bisturi e un piccolo paio di forbici a punta smussa, lasciando intatto l’uretere (Fig. 3D). • Si esegue una dissezione per liberare la parte ectopica dell’uretere e poi si rimuove il tratto compreso fra la legatura più prossimale e la neostomia (Fig. 3E).• La mucosa della vescica oltre l’uretere tagliato viene chiusa con una sutura a punti staccati (in materiale sintetico riassorbibile 6-0). Intorno al nuovo stoma si asporta un piccolo pezzo di mucosa vescicale largo 2 mm (Fig. 3F) • L’uretere viene suturato alla mucosa vescicale con 5 o 6 punti staccati (in materiale sintetico riassorbibile 6-0). (Fig. 3F). L’uretero-neocistostomia (re-impianto dell’uretere) viene effettuata nel caso in cui l’UE sia extraparietale. • L’UE viene legato due volte a livello dell’inserzione nell’uretra. Sulla sua faccia dorsale, prossimalmente alla legatura, si applica una sutura di ancoraggio (in seta 4-0). • L’uretere viene quindi reciso tra la legatura e la sutura di ancoraggio. Quest’ultima in seguito consente di tirare e orientare l’uretere attraverso la parete della vescica. • Dall’esterno della vescica viene realizzata una nuova sede di inserzione praticando attraverso la parete vescicale, a livello dell’area del trigono, un’incisione di punta attraverso la quale verrà trapiantato l’uretere. • Si introduce nella vescica una pinza emostatica mosquito, facendola poi fuoriuscire attraverso l’incisione; afferrando con essa la sutura di ancoraggio ed esercitando una trazione all’indietro, si fa passare l’uretere attraverso l’incisione stessa portandolo fino nel lume vescicale. • Intorno al nuovo stoma viene escisso un lembo di mucosa vescicale di pochi millimetri. Se non è dilatato, l’uretere viene inciso longitudinalmente per circa 5 mm sul lato opposto alla sutura di sostegno. • L’estremità dell’uretere tagliata a spatola viene unita alla mucosa della vescica con una sutura (in materiale sintetico riassorbibile 6-0) in modo tale che il primo punto staccato venga applicato all’estremità craniale del neostoma. • L’estremità dell’uretere viene recisa a livello del punto di penetrazione della sutura di ancoraggio e unita alla mucosa della vescica con una sutura a punti staccati a livello dell’area caudale del neostoma. • I capi dei primi due punti vengono inizialmente lasciati lunghi, in modo che sia possibile esercitare una trazione sul neostoma per facilitare la corretta collocazione degli altri due punti staccati su ciascun lato del neostoma stesso. I cani con ricadute di incontinenza urinaria dopo l’intervento chirurgico vengono trattati con fenilpropanolamina (1,5 mg/kg BID - TID) e/o estriolo (1 mg SID per cane) nelle femmine e, a volte, con flavoxato (10 mg/kg BID) per os. Risultati: è stato preso in considerazione un totale di 30 cani, casi consecutivi di UE, 15 per ciascun sesso, operati alla clinica veterinaria di Zurigo tra il 1995 e il 2005. Venticinque cani erano di razza (10 diverse razze, fra cui Labrador, Golden Retriever e Bovaro dell’Entlebuch erano rappresentate da più di un soggetto). Cinque cani erano meticci. I segni clinici di incontinenza urinaria erano presenti sin dalla nascita in 19/27 casi (70%), 11 femmine e 8 maschi. In 8/27 (30%), 2 femmine e 6 maschi, l’incontinenza urinaria si riscontrò fra le 14 settimane e i 7 anni, in media ogni 2,5 anni.Alcuni dei pazienti erano parenti. Due cani provenivano dalla stessa cucciolata. Quattro cani erano coppie di fratelli di due diverse cucciolate. L’anamnesi di una Labrador Retriever rivelò che erano stati diagnosticati degli UE in un fratellastro e in un cane maschio della stessa cucciolata della madre. Gli UE erano bilaterali in 20 pazienti e unilaterali negli altri 10, interessando in egual misura l’uretere destro e quello sinistro. Gli UE risultarono esclusivamente intraparietali in 21 pazienti (70%), extraparietali in 6 (20%) e uno intraparietale e l’altro extraparietale in 3 (10%). Non si rilevò alcuna differenza di sesso per quanto riguardava il lato colpito o il decorso dell’uretere. In totale vennero diagnosticati 50 casi di UE, 25 per ciascun lato (sinistro e destro). La terminazione si riscontrò nell’uretra in 37/50 casi, nella vagina in 2/50 e in collo vescicale, vestibolo o una terminazione cieca in un ureterocele in singoli casi. In 8/50 casi di UE non si riuscì a identificare la terminazione ureterale. Quarantasette UE vennero corretti per via chirurgica e uno fu rimosso nel corso di un’ureteronefrectomia. Un cane con ureteri ectopici bilaterali e aplasia uretrale venne sottoposto a eutanasia al momento dell’intervento chirurgico. Su 25 pazienti in cui fu possibile effettuare gli esami postoperatori, in 18 casi (72%) si riscontrò una continenza. In 4 cani (16%) si rilevò un miglioramento dell’incontinenza (riduzione della sua frequenza e della sua gravità) e gli altri 3 (12%) restarono nella condizione di partenza. La continenza venne raggiunta nel 75% dei pazienti con UE intraparietale e nel 67% di quelli con UE extraparietale. Terapia aggiuntiva: sei dei sette pazienti con risultati insoddisfacenti dopo intervento chirurgico vennero sottoposti ad una terapia medica con fenilpropanolamina, flavoxato, efedrina cloridrato o estrogeni per le femmine. Un cane rispose in modo completo e in un altro soggetto l’incontinenza migliorò. Quattro casi non risposero alla terapia medica. In due di questi ultimi venne eseguita un’iniezione endoscopica di depositi di collagene nella sottomucosa dell’uretra prossimale, riuscendo ad ottenere la continenza in un caso. Complicazioni: le complicazioni comparvero in 5/29 pazienti con UE che erano stati operati. Tre cani richiesero un intervento chirurgico aggiuntivo dovuto a uroaddome. Un paziente rimase incontinente per 6 mesi dopo la resezione di un ureterocele molto grande e che terminava cieco caudalmente, occupando un terzo del lume della vescica. L’incontinenza urinaria venne aggravata da una cistite da Mycoplasma la cui risoluzione richiese 6 mesi dall’intervento. Conclusioni: alcuni cani restano incontinenti dopo la correzione chirurgica. Una possibile spiegazione può essere una combinazione di UE e incompetenza congenita dello sfintere uretrale59,61,63,66. Si presume che la chiusura funzionale dello sfintere uretrale sia compromessa dalla parte intraparietale dell’UE61,63,64. Si raccomanda quindi l’escissione completa dell’estremità terminale dell’UE intraparietale al momento dell’intervento chirurgico63,64. Tuttavia, con questa tecnica chirurgica la continenza è stata ottenuta soltanto nel 50% dei casi67. In tutti i nostri pazienti l’uretra non venne incisa oltre l’uretere terminale intraparietale, mentre venne escissa soltanto parte dell’UE terminale a livello della vescica. La parte più distale dell’UE fu lasciata in sede e legata per salvare lo sfintere uretrale. Su 25 cani che erano stati sottoposti a follow-up post-operatori, 16 vennero operati con questa tecnica e il 75% (n = 12) divenne continente. La probabilità di successo risultò migliore rispetto a quella riscontrata in altre pubblicazioni, nonostante si fosse lasciato in sede la parte residua dell’uretere. Appare improbabile che gli ureteri residui rappresentino la causa principale dell’incontinenza dopo intervento chirurgico. Questa ipotesi è supportata dal confronto fra la percentuale di successo del 67% dopo il trattamento chirurgico degli UE extraparietali e quella, di gran lunga migliore, del 75% per gli UE intraparietali.